LUC TANGI Robert Gilbert

Les défis de la couverture sanitaire universelle en Afrique : un ouvrage de synthèse en français October 14, 2021 7.19pm SAST Author :Valery Ridde Directeur de recherche, Institut de recherche pour le développement (IRD)   L’accès aux soins de santé est au cœur de la volonté déclarée des États du monde de se diriger vers la couverture sanitaire universelle (CSU) en 2030. Depuis 2015, celle-ci est l’un des objectifs de développement durable (ODD). Dans un ouvrage collectif qui vient de paraître, nous avons souhaité rendre accessibles en français (et gratuitement) les plus récentes connaissances scientifiques sur l’état des lieux en la matière en Afrique pour soutenir les réflexions et les débats sur les différentes options pour y parvenir. Où en est-on ? « Vers une couverture sanitaire universelle en 2030 » vient de sortir aux Éditions Science et bien commun et est gratuitement disponible en téléchargement. Éditions Science et bien commun La couverture sanitaire est aujourd’hui loin d’être universelle. Elle est très variable d’un pays à l’autre mais aussi, au sein de chaque pays, d’un groupe de population à l’autre et d’un service de santé à l’autre. Par exemple, plusieurs chapitres du livre montrent comment le Burkina Faso a été en mesure d’améliorer de manière incroyable l’accès aux soins de santé pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes (pour leur accouchement) par l’intermédiaire d’une politique de suppression du paiement des soins financée par l’État. Cette politique s’est révélée non seulement efficace mais aussi efficiente, et son rapport coût-bénéfice est impressionnant. Mais malgré les progrès remarquables de certains pays en Afrique, il reste encore de nombreux défis et obstacles pour que soient atteints les deux objectifs principaux de la CSU, à savoir l’amélioration de l’accès aux soins de santé de qualité pour tous et la réduction du fardeau financier pour les familles dans un contexte où l’on demande encore aux patients de payer lorsqu’ils se rendent dans un centre de santé. Plusieurs chapitres du livre illustrent ces défis dans de nombreux pays de la région ouest-africaine car les obstacles sont encore nombreux. Des financements publics insuffisants Le premier obstacle, souvent peu abordé, est celui du manque de financement public accordé au secteur de la santé. De même que la France est loin d’atteindre ses engagements internationaux pour l’aide publique au développement, très rares sont les pays en Afrique à approcher de leur objectif de consacrer 15 % de leur budget au secteur de la santé. Par exemple, le Sénégal accorde autant (soit 5 %) de son budget annuel au ministère de la Santé qu’à celui de la Défense où à celui de l’Ordre et de la sécurité publique. Selon l’OMS, un seul pays, le Rwanda, a atteint cet objectif aujourd’hui. De fait, ils restent tous très dépendants de l’aide internationale pour financer leur système de santé. Par exemple, au Rwanda, 49 % des dépenses de santé sont payées par l’aide internationale contre 15 % au Burkina Faso ou 27 % en Guinée. Du fait de l’insuffisance des dépenses publiques en matière de santé des États, les citoyens doivent payer des sommes considérables quand ils doivent se soigner. Ainsi, au Burkina Faso, 40 % des dépenses totales de santé sont supportées par les habitants, qui payent lorsqu’elles se rendent au centre de santé. Or, ce mode de financement est injuste puisque l’on demande aux malades de payer sans tenir compte de leur capacité financière. C’est tout l’intérêt des politiques de suppression de ces paiements au point de service que nous évoquons dans notre ouvrage et qui datent des années 2000. Mais, évidemment, pour que cela puisse fonctionner, il faut que le retrait de ces paiements par les populations soit compensé par un financement public dont le mode de collecte tient compte des enjeux d’équité, c’est-à-dire que les gens devraient payer en fonction de ses capacités. Rares sont les pays qui se sont déjà engagés dans ce mode de financement équitable et solidaire à une échelle nationale. C’est certainement le principal défi des prochaines décennies pour les pays africains car l’argent, contrairement aux idées reçues, ne manque pas toujours. Il suffit de penser à l’évasion fiscale, qui se chiffre en milliards, et aux industries minières internationales présentes en Afrique. Des choix à la fois techniques et idéologiques Le corollaire à cette dépendance à l’aide internationale est l’influence que les experts étrangers peuvent exercer sur le choix des instruments de politique de santé. En effet, pour atteindre la CSU, il existe de multiples choix possibles et les débats sont très nombreux et très anciens. Par exemple, faut-il prélever une partie du salaire ou taxer les populations pour financer un système de santé ? Faut-il demander un paiement au point de service ou le supprimer ? Faut-il payer une prime de performance au personnel de santé ? Couverture-Santé Universelle (CSU) : Un exemple au Ghana/OMS, 22 mars 2019. Ces choix sont techniques mais ils sont aussi souvent enchâssés dans des idéologies et des perspectives propres aux personnes et aux organisations d’aide internationale qui imposent encore très souvent leurs idées, comme c’est le cas de la Banque mondiale et de certains cabinets de consultants. L’ouvrage collectif met en évidence les débats en cours autour de ces différents instruments, mais aussi la permanence et l’échec des outils issus de l’approche du New Public Management (par exemple le financement basé sur les résultats, le paiement direct des soins, etc.) comme c’est le cas en France pour son système de santé. La piste des assurances communautaires professionnelles à grande échelle Il existe cependant des initiatives prometteuses dans la région ouest-africaine dont il faut parler et sur lesquelles il convient de continuer de produire des connaissances scientifiques pour en vérifier la pertinence. Avec plusieurs collègues, nous étudions une innovation relativement récente en Afrique de l’Ouest francophone, celle des assurances communautaires à grande échelle avec un soutien de professionnels pour la gestion. En effet, après plus de 20 ans d’expériences, les recherches ont montré que les mutuelles communautaires organisées au niveau des villages et des communes avec une gestion bénévole n’étaient pas une solution, comme nous l’évoquons dans l’ouvrage. Elles couvrent trop de peu personnes et leur stabilité financière est très précaire. Ainsi, depuis quelques années, des pays comme le Mali et le Sénégal se sont engagés (alors que cela avait

  Je m’appelle Joseph BUTOYI, animateur de la mutuelle des caféiculteurs de la région Bugesera et Bweru à savoir Kirundo et Muyinga. L’harmonisation des approches/procédures et outils de gestion au sein des mutuelles de santé membres de la PAMUSAB présente plusieurs avantages Le premier avantage est qu’avant la mise en place de cette approche, les cotisations et le paquet de soins étaient différent même au sein des mutuelles de santé accompagnées par un seul acteur. Par exemple dans la mutuelle des caféiculteurs de la commune Kirundo la cotisation annuelle était de 17.000 FBU par an et par ménage au moment où elle était de 14.000Fbu dans la mutuelle des caféiculteurs de commune voisine de Bugabira. Les cotisations et le paquet de soins étaient aussi différents au sein des acteurs. Depuis la mise en œuvre de l’harmonisation, nous avons remarqué une stabilité des membres adhérents ; ce qui n’était pas le cas avant car certains membres bougeaient d’une mutuelle à une autre pour chercher des avantages qui y étaient offerts. Actuellement, les bénéficiaires ont un accès facile aux soins de santé en cas de déplacement d’un membre ou d’un bénéficiaire dans une zone non couverte par sa mutuelle d’origine et à travers toute l’étendue du pays à condition que la structure sanitaire dans laquelle vous vous faites soigner soit conventionnée avec une des mutuelles de santé membres de la PAMUSAB. Ici, je cite : les mutuelles membres de la Fédération de la Mutuelle Nationale de Santé (MUNASA) Twitwararikane, les mutuelles de la fédération des Mutuelles de santé Tuzokira Twese (MTT), les mutuelles de la Fédération des Mutuelles de Santé des Caféiculteurs du Burundi, (FEMUSCABU) Haranirubuzima, les mutuelles de la Fédération des Mutuelles de Santé Tugarukiramagara y’Imiryango, les mutuelles de la Fédération des Mutuelles de Santé Twitehamagara Yacu. Un autre avantage est relatif au personnel soignant des centres de santé et hôpitaux partenaires. Ces derniers accueillent les bénéficiaires des mutuelles venant de plus d’une mutuelle. Les outils de gestion harmonisés facilitent au personnel soignant dans l’identification des bénéficiaires et aux gérants des mutuelles de santé dans la gestion du risque maladie. Les mutuelles de santé mettent à disposition du personnel soignant ces outils harmonisés. En plus, le réseau crée pour le suivi de l’inter mutualité nous a rapproché avec les gérants des mutuelles de santé dans tout le pays.  

PAMUSAB>> ASSEMBLEE GENERALE DE LA PAMUSAB La Plateforme des acteurs des mutuelles communautaires de santé au Burundi  a tenue une  Assemblée Générale ordinaire dans la capitale politique de Gitega, Helena HOTEL,  le 21/05/2021.  L’objectif de cette réunion  était pour se  rendre compte des réalisations de la plateforme de l’année écoulée, la validation des activités et du budget de l’année en cours.  Les organisations mutualistes membres de la PAMUSAB comptent 141 mutuelles/sections réparties dans toutes les provinces du pays  présentes dans 89 communes sur 119 et conventionnées avec plus de 500 formations sanitaires. Malgré les défis  et surtout   la venue de la pandémie du COVID19 que  les mutuelles de santé ont rencontré, au cours de l’année mutualiste 2020, elles ont pu mobiliser 20.312 ménages assurés et  plus 131 000 bénéficiaires au total (adhérents et personnes à charges.) soit une augmentation de 17% des ménages adhérents par rapport à l’année mutualiste 2019. Les principaux points à l’ordre du jour figurent: Présentation du rapport annuel 2020; L’augmentation des frais de cotisation des mutuelles; La création de la  confédération nationale des Mutuelles de Santé au Burundi. Le rapport annuel des activités pour l’année 2020 a  été présenté par le Secrétaire Exécutif de la PAMUSAB madame Espérance KANEZA. Dans le cadre de produire un modèle de classification et d’instaurer une assurance maladie obligatoire (AMO), la PAMUSAB en collaboration avec le Ministère en charge de la protection sociale ont mené ensemble  un projet pilote de classification de la population dans la commune de Gashoho. Ledit projet a commencé avec fin octobre 2019 en effectuant des enquêtes ménages auprès de plus de 19000 ménages de la commune Gashoho, la validation communautaire des listes des ménages et le rapport provisoire ont été  validés par le comité de pilotage. De tous ceux qui précédés la communication a joué un grand rôle dans  la réalisation  et la réussite des activités surtout  pour la lutte et la prévention contre le COVID-19, la diffusion du message de sensibilisation pour l’adhésion aux MUSA et la place des Mutuelles de santé dans l’extension de la Couverture Santé Universelle au Burundi notamment : l’animation des émissions sur la radio partenaire « Radio Maria Burundi ». Production des affiches en images pour sensibiliser la population pour l’adoption des comportements et des mesures de préventions contre le COVID-19 et   diffusion des émissions audio, baptisées « Testez vos connaissances sur les mutuelles communautaires de santé membres de la PAMUSAB) sur les ondes des radios partenaires membres du club des médias pour la    promotion de la protection sociale et de la mutualité. Le secrétaire Exécutif de la PAMUSAB  a aussi  précisé que  certaines  activités  n’ont pas été réalisées du fait de la pandémie du  Covid- 19. Au terme des échanges les participants ont émis des recommandations Les échanges  ont été surtout motivés par deux choses: -L’augmentation  des prix des actes médicaux et des  produits pharmaceutiques Après avoir fait le contour sur les tenants et les aboutissements sur cette question  mais aussi en se référant sur une étude intérieures mené par la PAMUSAB qui proposé l’augmentation des cotisations de 22500 FBU à 38 000FBU et tout en considérant la paupérisation des communautés du secteur rural et informel cibles des mutuelles, les participants ont fixé la cotisation à 30000 FBU pour une famille de 6 personnes, 20000FBU pour une personne et 35 000 FBU pour une famille de plus de 6 personnes. -Déplafonner le ticket modérateur des hospitalisations dans les CDS qui était de 56000 FBU car ils ont trouvé que la consommation  à ce  niveau reste minime. Par contre le ticket modérateur contributif de la mutuelle en cas  d’hospitalisation   à l’hôpital a été revue   à la hausse 200 000 FBU. En conclusion, malgré la déclaration de la  pandémie du COVID19 qui a  marqué l’année 2020, l’augmentation des prix des médicaments  et actes médicaux  et les faibles capacités contributives des populations (surtout rurales) n’ont  pas  empêché la PAMUSAB  d’enregistre des résultats appréciable dans son ensemble. Les résultats  obtenus et  réalisés l’ ont été  grâce aux  compagnes de sensibilisation réalisées par les acteurs promoteurs des mutuelles communautaires de santé en général, ainsi que les appuis de la PAMUSAB et du SEP/CNPS  à l’endroit des  administratifs locaux et les associations d’économies  sociales et solidaires et sans oublié  des cadres  de concertation  avec les prestataires de soins. Comme en témoigne, le taux moyen  de fidélisation   est  de  65% pour l’ensemble des mutuelles de santé en 2020  ce qui confirme la confiance et la satisfaction des mutualistes pour les prestations qui  leurs sont  accordées. Rapporteur Robert Gilbert SAYUMWE

NGENDAKUMANA Gaspard est membre de la mutuelle Tuzokira Twese (MTT) de Bujumbura depuis 10 ans. Il habite dans le Quartier Mugarura, zone Buterere de la commune NTAHANGWA en Mairie de Bujumbura. Il témoigne sur les avantages de l’inter mutualité depuis qu’elle a été instaurée par les mutuelles de santé membre de la PAMUSAB. L’intérêt de l’inter mutualité que j’ai constaté est qu’actuellement nous pouvons nous faire soigner dans toutes les formations sanitaires conventionnées avec les autres mutuelles de santé accompagnées par les acteurs membres de la PAMUSAB et qui sont réparties dans tout le pays alors qu’avant, nous avions juste l’accès aux soins de santé dans les formations sanitaires conventionnées avec seulement la MTT de Bujumbura. Un jour, je suis tombé malade étant en visite à la famille dans la commune Makebuko, province Gitega.  J’ai contacté par appel téléphonique le gestionnaire de notre mutuelle de santé à Bujumbura qui m’a orienté vers l’hôpital de Kibuye se trouvant à Bukirasazi, lequel hôpital a une convention avec la mutuelle Twitwararikane de la MUNASA.  Arrivé à cet hôpital, j’ai présenté ma carte de la MTT sur laquelle se trouve le logo de la PAMUSAB et j’ai été bien accueilli et bien soigné. J’ai payé seulement trente pourcent (30%) du montant de la facture que je devrais payer. L’inter mutualité entre les mutuelles de santé a aussi renforcé nos mutuelles de santé et fait actuellement l’objet de la sensibilisation de la population à l’adhésion aux mutuelles de santé.

  PAMUSAB >> Cérémonies de lancement officielle de la semaine dédiée à la Protection Sociale et à la Mutualité au Burundi, 1er Septembre 2020.   Sous le haut patronage du Ministère de la Solidarité Nationale, des Affaires Sociales, des Droits de la Personne humaine et du Genre en collaboration avec la Plateforme des Acteurs des Mutuelles de Santé au Burundi (PAMUSAB, en sigle et  Secrétariat Exécutif Permanent de la Commission Nation de Protection Sociale SEP/CNPS a procédé, ce mardi 1er septembre 2020 au lancement officiel de la semaine dédiée à la protection sociale et à la mutualité au chef-lieu de la province de Muramvya situe à 45 km de la Capitale économique Bujumbura.